業務案内 / Duties Guidance

業務外でケガや病気になったとき(健康保険からの保険給付)

.治療費

 従業員がプライベートでケガや病気になったとき、どのような給付がもらえるのでしょうか。

 みなさんがご存知の通り、保険証を病院で提示すると、医療費は3割負担になります。

 これを「療養の給付」といいます

 
 1 自己負担の割合は、年齢、収入、医療保険(保険者)等の種類によって異なります。
 その他にも、ケガや病気になったときに受けることができる給付があります。
 
 
 
2.傷病手当金
 従業員が業務外のケガや病気のために会社を休んだときに、その療養中の生活の保障を目的として支給されます。
 
 1.支給要件
  次の4つの要件がそろったときに、支給されます。
    (ケガ・病気の療養のために)休んでいること
   自宅療養や自費で診療を受けていてもかまいません。ただし、健康保険で診療を受けられない美容整形等では
   支給されません。
   自宅療養の場合は、「日常生活・療養状況等申立書」を提出し、保険者(協会けんぽまたは健康保険組合)が
   療養のために休んでいたかどうかの判断をすることになります。
    仕事につけないこと(労務不能)
   短時間でも業務についていれば、労務不能とは認められません。
    4日以上仕事を休むこと
   療養のため仕事を休んだ日が連続して3日間(これを待機といいます)あったうえで、4日以上休んだ場合に、
   4日目から支給が開始されます。待機期間については、賃金の支給を受けたかどうかは問われません。
    給料をうけられないこと
   給料を一部受けていても、傷病手当金の額より少ないときは、差額が支給されます。
 
 
 2.支給金額
  労務不能の日1日について標準報酬日額(※1)の3分の2に相当する額です。
  ※1 標準報酬日額とは・・・標準報酬月額 ÷ 30 10円未満四捨五入)
 
 3.支給期間
  同一の傷病に関して支給開始日より16ヶ月(※2の範囲で支給要件を満たす期間です。
  ※2 この1年6ヶ月とは、支給される実日数ではなく、暦のうえの日数で計算されるもので、断続的に、傷病手当金を受けなかった日があっても支給開始日
    から16ヶ月を経過すると、支給されません。
 
 
 4.手続き方法
  傷病手当金請求書 【申請書記入例に、事業主の証明、医師の意見を受け、協会けんぽまたは健康保険組合に
  提出します。
       初回請求の場合は、請求期間および請求期間前(通常の賃金支払額が確認できるもの)1ヶ月の出勤簿
    (タイムカード)と賃金台帳の写しを添付します。
 
  (例)210日にケガをした場合  給与の締日→末日
     123月分の出勤簿と賃金台帳の写しが必要です。
 
 
 
.高額療養費
 重い病気などで病院等に長期入院をしたり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。
 そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される制度です。
 
 1.自己負担限度額は?
   70歳未満の場合  

被保険者の区分

自己負担限度額

一般

80,100円+(医療費-267,000円)×1

②上位所得者(※1

150,000円+(医療費-500,000円)×1

③低所得者(※2

35,400

   ※1 上位所得者とは、診療を受けた月の標準報酬月額が53万円以上の場合をいいます。
   ※2 低所得者とは、市(区)町村民税の非課税者、自己負担限度額の低い高額療養費の支給があれば生活保護の被保護者とならない人をいいます。
 
  a.多数該当
   同一世帯で療養があった月以前1年間12ヶ月)に、すでに高額療養費を3回以上支給されているときは、
   4回目から自己負担額は軽減されます。
   【自己負担額】
   ①一般─44,400円、②上位所得者─83,400円、③低所得者─24,600

   (例)一般所得者の場合
 
  b.世帯合算
   同一世帯(※1で、同一月21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それぞれを合算して、上記に当
   てはめて自己負担限度額をみます。
   1 同一世帯とは、同じ保険証に名前が載っている方をいいます。
 
  ② 70歳以上の方(75歳以上(後期高齢者医療制度の対象者)を除く
   

所得区分

自己負担(外来)

世帯合算(高齢受給者)・入院

①現役並み所得者(※1

44,400

80,100円+(医療費-267,000円)×1

②一般

12,000

44,400

③住民税非課税者(※2

8,000

24,600

15,000

  1 現役並み所得者とは標準報酬月額が28万円以上の被保険者とその被扶養者で70歳以上の人など、一部負担金の支払いにあたって3割負担が適用され
     
る高齢受給者です。
  2 住民税非課税者 Ⅱ→世帯主および世帯全体が住民税非課税  Ⅰ→IIであって、各種所得から必要経費・控除を差し引くと所得が0円になる世帯
 
  ◆一定以上所得者の方が高額療養費に該当する月以前1年間(12ヶ月)に入院による高額療養費を受けた回数が
   4回以上の場合自己負担限度額は40,200円です。
  ◆同一世帯内で70歳以上の方が保険診療を受けた自己負担額は、金額の多少にかかわらず全て高額療養費の合算の
   対象となります。
  ◆入院費用は、自己負担額を超えたら、それ以上窓口での支払いはありません。
  ◆同一世帯内で70歳未満の方と、70歳以上の方(後期高齢者該当者を除く)を合算して請求できます。
 
 
 2.利用方法
  高額療養費の利用方法は大きく分けて2つあり、本人の置かれた状況によって手続きが異なります。
 
  ① 治療前に手続き
    高額な医療費が推測される治療をこれから始める、もしくは治療中の方は、限度額適用認定証を申請し、
    病院の窓口に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額となります。
 
  .70歳未満
   あらかじめ治療を受ける前に、申請書を協会けんぽまたは健康保険組合に提出します。
   ◆申請書  上位所得者・一般・・・限度額適用認定申請書 申請書記入例
         低所得者    ・・・限度額適用・標準負担額減額認定申請書 申請書・記入例
   ※添付書類について
    限度額適用認定申請書は必要ありません。
    限度額適用・標準負担額減額認定申請書は、住民税非課税の方は非課税証明書か申請書に市区町村長の証明を
    受けてください。
   限度額適用認定証を受け取ったら、窓口での支払い時に認定証を保険証とともに提出してください
   窓口での支払いは、自動的に自己負担限度額となります。
 
   b.70歳以上
    手続きの必要はありません。
    70歳以上の場合は高額療養費は医療費からすでに差し引かれ、病院からは自己負担限度額のみが請求されます。
 
  ② 治療後の払い戻しの手続き
   事前手続きによる高額療養費制度(限度額適用認定証)が利用できない場合、すでに支払いが済んでいても、
   払い戻しの申請・請求をすることで、後日、支払済みの医療費と自己負担限度額との差額(高額療養費)が
   払い戻しされます。
 
   a.手続きの手順
    高額療養費支給申請書 【申請書記入例】 を協会けんぽまたは健康保険組合に提出します。
    ※添付書類について、住民税非課税の方は非課税証明書か申請書に市区町村長の証明を受けてください。
    
    申請書を提出してから、3か月後に支払済みの医療費(自己負担分)と自己限度負担額との差額(高額療養費)
    が支給されます。